筛查阳性，就是抑郁症吗?

众所周知，怀孕生子带来为人父母的喜悦，激动和兴奋。很多人没想到的是，各种孕期不适，哇哇不止的哭声，奶水不够，睡眠不足，生产创伤以及家庭关系等等带来的焦虑、烦躁和恐慌。从看着镜子里胖到走形的自己，到因为什么时候喂奶等芝麻小事引发的家庭冲突，几乎每一个孕妇产妇都有过无比郁闷的时刻。我们都听到过那些因为抑郁症而跳楼的孕妇和伤害婴儿的新妈妈的新闻，貌似耸人听闻，其实并不罕见。那么，怎样判断她只是一个有些烦躁郁闷的孕产妇还是一个忧郁症患者?

孕产妇抑郁症是指在妊娠期及产后12个月内发生的、程度不一的抑郁，是妊娠期及产后最常见的疾病之一[1]。一半以上的产后抑郁症发生在产前[2]。全世界范围内的统计发现，每七名孕产妇当中就有一名抑郁症， 每五个孕产妇死亡中就有一个是自杀，而孕产妇抑郁是自杀的主要原因。而且，新妈妈的自杀经常伴随着杀婴，她们的抑郁还增加新爸爸的抑郁风险，他们每十名当中也有一个抑郁的。也就是说，孕产妇抑郁症是对整个家庭的伤害，这种伤害可以是毁灭性的。

然而，孕产妇抑郁症却是一种可以避免、可以治愈的疾病。如果及时诊治，完全可以避免对婴儿及家庭的伤害。有庞大的高危人群，及早发现，及早干预的意义十分重大。

那么，有没有什么方法可以及早发现孕产期抑郁症呢?

有的!爱丁堡量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale， EPDS)是一个简单的问卷，就是专门针对孕产期抑郁症的筛查。问卷设计简单，怎样正确使用这个量表却不简单。

建立一项临床筛查方法有很多学问，其中两个指标尤其重要，一个是敏感性，一个是特异性。我们打个比方，筛查某种疾病就像撒网捕某种鱼(我们称它为A鱼，个头大，红色) 。捕鱼的网眼越小，敏感性越高，所有的A鱼都可以捕到，但是也捕了很多比A鱼还小的其它鱼。网眼大一些，特异性就高一些，但是有可能会遗漏一些比较小的A鱼。简单地说，筛查方法的敏感性高，是指发现疾病的能力高，漏诊率低，但是可能会把一些实际上没有患病的人也包括进来了;特异性高，是指正确识别确实没患该病的人的能力高，也就是说没病的人被误诊为有病的几率低，但是一些真的有病的人可能也被当成没病的放走了。

理想的筛查方法是准确发现所有有病的人，既不漏诊也不误诊，敏感性和特异性都100%。然而，现实总是比理想骨感，尤其是有很多不确定因素和个体差异的医学领域。敏感性和特异性都完美的方法基本上不存在。一个好的筛查方法的制定必须兼顾敏感性和特异性。同时，还要简单、易行、快捷、便宜，才能在大范围人群中推广。

这里必须强调一点：筛查不是最终的诊断。筛查阳性结果不等于患了某种疾病。阳性结果只是告诉你需要进一步临床评估来明确诊断。还是刚才那个捕鱼的例子，我们根据A鱼的大小，选择适当的网眼捕到了鱼，至于它们是A鱼还是跟A鱼大小差不多的其它鱼，还要看看颜色和其它形状来确认。

下面我们来仔细看看爱丁堡孕产妇抑郁量表。

现在用于孕产妇抑郁症筛查的爱丁堡抑郁量表是在1987年由Cox医生创立的[3]。在怀孕及产后这个抑郁症高危期筛查出那些可能的病人，再由精神科专业人员最后确定诊断并治疗。目前大家都采用美国妇产科医师学会(The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)的建议：对孕产妇应进行至少一次针对抑郁和焦虑症状的筛查，建议使用最常用的爱丁堡孕产妇抑郁量表进行自我评估。该表包括10项问题，每项得0～3评分，累计各项后得出总分， 满分30分。

该量表的有效性在各种社会经济背景和包括人在内的不同种族人群中已经得到了验证，并且被翻译成60多种语言。量表设计简单，操作快捷方便，还可以免费使用。其自评问题为以焦虑为明显特点的孕产妇抑郁症量身订制，并且避免了睡眠、食欲、体重、性欲等因妊娠分娩本身而出现变化的一些问题。

那么爱丁堡量表筛查怎么算阳性，阳性代表了什么?阅读文献时，我们发现，有的研究把评分≥10分列为阳性分界值，也有的报道用≥12分[5]，≥13分[3]，甚至≥15分。量表的敏感性和特异性根据所选用的阳性分界值而有所不同。Cox研究发现，该量表的阳性分界值选在≥13分时, 其敏感性/非漏网率为86%(漏网率=14%)，特异性/真不是病人的比率为78%。当分界值为≥10分，筛查的漏网率降低到10% 以下。也就是说，采用≥10作为阳性标准，量表的漏网率低，更适合用于筛查。该量表是目前世界上筛查孕产妇抑郁症最常用的自评量表，不但对妊娠期和产后均适用， 而且对抑郁症状的变化也很敏感，对确诊后患者的评分还可以用来可监测病情，观察治疗反应。

从方法学角度，提高量表的阳性标准值确实可以提高其特异性，但是依然不能作为诊断标准。爱丁堡孕产妇抑郁量表，筛查的是“抑郁”这个症状，就像发热是个症状一样，很多疾病都可以有这样的表现，没有特异性。爱丁堡孕产妇抑郁量表不是“抑郁症量表”，抑郁症是一个疾病名称，抑郁症的诊断需要专业人士的评估，远不是一个问卷那么简单。

Wisner等使用爱丁堡量表筛查了10,000个围产期女性, 然后通过美国《精神障碍诊断与统计手册》第IV版 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV，简称为DSM-IV)轴I障碍定式临床访谈 (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders， SCID)对阳性者跟进诊断。结果发现，最常见的原发性诊断是单相抑郁症(68.5%)，近三分之二的患者共病焦虑症。惊人的是22.6%患有双相情感障碍。

另一项对爱丁堡筛查阳性的产妇做进一步明确诊断的研究发现[9]：筛查阳性中, 只有大约三分之一的产妇(31.4%)患单相抑郁症，即孕产妇抑郁症，其余的13.1% 患双相抑郁症，60.8%焦虑症(包括17.6% 强迫症)，5.2% 恶劣心境，11.8%躯体症状障碍， 4.6%物质滥用，2.0%进食障碍。

从这两个结果可以看出，如果用筛查结果来做诊断的话，有很高误诊率。在开始治疗之前，必须鉴别诊断单相抑郁症和双相抑郁症。如果用筛查结果来指导治疗，后患无穷。同时也可以看出，伴有明显焦虑情绪是孕产妇抑郁症的特点， 而且共病焦虑症很常见。

当然，各地医疗资源不同，筛查阳性值也需要做出相应的修正。Cox建议，根据当地医院对筛查阳性者进行跟踪评估的能力，采用两个分界点。对有丰富医疗资源的区域和人群，建议选用≥10分为阳性分界点。在医疗资源相对有限的情况下，建议选用≥13分。目前，英国、美国推荐的初级筛查的阳性分界点为≥10分。以10分为临界值，几乎可以筛选到所有有抑郁症状的人，以确保不会错过抑郁症。

根据筛查出患抑郁症的风险人群进行导医。建议对所有筛查阳性(评分≥10)的女性在筛查2周内接受专业心理卫生医务人员的进一步临床诊断评估。任何在量表自伤问题上(第10个问题)选择“无”以外的任何答复女性，或高筛查分数(总分≥20)的女性，应立即由专业医务人员进行危机评估和干预。

总之，设定量表筛查阳性标准的目的是希望尽可能把所有抑郁人群筛查出来，即增加敏感性， 比如用10分做分界值，基本能包括100%患者，很好地防止了可能的遗漏。另一方面，提高阳性标准，也就是降低敏感性提高特异性，并不能等同于诊断抑郁症。使用这个筛查量表来诊断孕产妇抑郁症的做法很危险。因为孕产妇心理障碍不是只有抑郁症。筛查阳性者的人可能是抑郁症患者，也可能是伴有抑郁情绪的其他精神障碍患者，还有可能是假阳性。筛查不等于临床诊断，筛查后还需要进一步分诊分治，这才是目前针对孕产妇抑郁症的最佳方法。

准确使用筛查方法，就是借你一双慧眼，识别抑郁症患者。